Questionário de Perfil do Segurado
DADOS DO SEGURADO
Nome Completo: *
Fone Residencial: Fone Comercial:
Celular: E-mail: *
Estado Civil: Solteiro Casado Data de Nasc.:
Endereço: *
Bairro: CEP:
Profissão: CPF: *
RG: * Data de Expedição:
*campos obrigatórios
DADOS DO VEÍCULO
Marca: Modelo (Completo):
Portas: 2 4 Placa: Ano Fabr.:
Ano Modelo: Combustível:
Chassis:
SOBRE SEGURO
Já possui seguro? Sim Não Qual Cia?
Bônus Atual: Houve sinistro nesta vigência? Sim Não
Número da Apólice:
USO DO VEÍCULO
Uso diário Ir ao trabalho Ir ao estudo Entretenimento
Lotação Táxi Transporte Escolar
GARAGEM*
Na residência: Sim Não
No trabalho: Sim Não Não trabalha
No colégio/faculdade/pós graduação: Sim Não Não estuda
* entenda-se por garagem um local protegido por obstáculos para a guarda do veículo
Possui antifurto? Não Sim Qual?
Possui rastreador? Não Sim Qual?
Percurso Mensal (km): Até 499 De 500 a 1499
De 1500 a 2499 Acima de 2500
Residência: Própria Alugada Mora com os pais
Outras informações:
Quantos veículos existem na residência (válido também
para pais, filhos e cônjuge)?
Possui apontamentos (CPF, CNPJ)?
O segurado teve veículo furtado nos últimos 24 meses? Não Sim
Quando?
Relacione abaixo todas as pessoas habilitadas que residem com o segurado:
Nome1: Sexo: M F
Data de Nasc.: Solteiro Casado CPF* :
É o principal condutor? Sim Não
Nome2: Sexo: M F
Nome3: Sexo: M F
Nome4: Sexo: M F
* apenas do principal condutor
Observações: